上海和平大廈旁律所談手術(shù)臺(tái)外的法律較量

　　手術(shù)臺(tái)外的較量

　　陳白（化名）女士某日突發(fā)急癥，被送往清市醫(yī)院就醫(yī)，被診斷患有左下肢深靜脈血栓，病情緊急。清市醫(yī)院馬上對(duì)陳女士進(jìn)行治療。左下肢靜脈血栓是下肢靜脈血栓中最常見(jiàn)的周圍血管疾病。然而，前期的治療手段未取得緩解癥狀的效果，癥狀在進(jìn)一步惡化。因此，陳女士被緊急轉(zhuǎn)院到廣州醫(yī)科大學(xué)附屬三院進(jìn)行治療。經(jīng)過(guò)會(huì)診，主治醫(yī)生判斷前期的抗凝治療措施已經(jīng)難以達(dá)到預(yù)期功效，應(yīng)立即進(jìn)行下腔靜脈濾器植入（手）術(shù)。手術(shù)之后，陳小姐脫離危險(xiǎn)，身體狀態(tài)逐步好轉(zhuǎn)。
 

　　就當(dāng)她準(zhǔn)備進(jìn)行保險(xiǎn)理賠時(shí)，卻被拒絕了。承保的保險(xiǎn)公司——大海保險(xiǎn)公司（化名）認(rèn)為，理賠申請(qǐng)不符合涉案合同約定的保險(xiǎn)金給付條件。原來(lái)，陳小姐與大海保險(xiǎn)公司簽訂的《大海保險(xiǎn)終身重大疾病保險(xiǎn)合同》中，第10.1.26條款對(duì)陳小姐所接受的腔靜脈過(guò)濾器植入術(shù)有著條件性的約定。《大海保險(xiǎn)終身重大疾病保險(xiǎn)合同》第10.1.26條“腔靜脈過(guò)濾植入術(shù)”的釋義：“腔靜脈過(guò)濾植入術(shù)指經(jīng)認(rèn)可醫(yī)院的?？漆t(yī)生證明有反復(fù)肺栓塞發(fā)作及抗凝治療無(wú)效而必須接受手術(shù)植入腔靜脈過(guò)濾器”。
 

　　保險(xiǎn)公司認(rèn)為陳小姐雖接受了腔靜脈過(guò)濾器植入術(shù)，但并未達(dá)《大海保險(xiǎn)終身重大疾病保險(xiǎn)合同》中約定的符合理賠標(biāo)準(zhǔn)的情形，因此拒絕理賠。雙方反復(fù)協(xié)商無(wú)效，最后鬧上法庭。一審法院在開(kāi)庭后不久便作出判決，駁回了陳小姐的訴訟請(qǐng)求。判決書(shū)寫道：原告經(jīng)診斷患左下肢深靜脈血栓形成，左下肢靜脈炎和血栓性靜脈炎等，雖然在住院治療期間接受了“下腔靜脈濾器植入術(shù)”，但其并非因“反復(fù)肺栓塞發(fā)作及抗凝治療無(wú)效而必須接受手術(shù)植入腔靜脈過(guò)濾器”。因此，其理賠申請(qǐng)不符合《大海保險(xiǎn)終身重大疾病保險(xiǎn)合同》約定的保險(xiǎn)給付條件，法院對(duì)原告的訴訟請(qǐng)求不予支持，判決駁回原告陳白的全部訴訟請(qǐng)求。
 

　　陳小姐不服一審判決，提起上訴。該案二審由廣州市中級(jí)人民法院管轄。二審的時(shí)候，我接受上訴人陳小姐的委托，作為訴訟代理人出庭陳述主張。

 

　　分析爭(zhēng)議焦點(diǎn)在哪里？

　　不同于一審案件，二審案件中，作為上訴一方，我們要面對(duì)的是已經(jīng)作出的一審判決。因此，二審應(yīng)立足于一審判決中作出的事實(shí)認(rèn)定和法律適用，對(duì)一審判決中的判項(xiàng)有針對(duì)性的予以反駁。然而，在我們這個(gè)案子里，一審判決理由非常簡(jiǎn)略，中心思想為陳小姐的情況不符合《保險(xiǎn)合同》對(duì)下腔靜脈濾器植入術(shù)實(shí)施情況的約定，因此不予理賠。前邊我們知道，大海保險(xiǎn)公司給下腔靜脈濾器植入術(shù)的實(shí)施設(shè)定了兩個(gè)前置條件，一個(gè)反復(fù)肺栓塞發(fā)作，一個(gè)是抗凝治療無(wú)效。也就是說(shuō)，如果我們要破除一審判決中對(duì)“不符合合同約定情形”的認(rèn)定，需證明上述兩點(diǎn)的發(fā)生。
 

　　然而這并非易事，本案中陳小姐實(shí)際上未被真正診斷患有肺栓塞癥狀，更不具有“反復(fù)”的情形出現(xiàn)。因此，我們只能另辟蹊徑，從合同約定“反復(fù)肺栓塞癥狀發(fā)作”的合理性入手陳述主張——這相當(dāng)于是繞開(kāi)合同的約定，直接掀桌子說(shuō)合同條款是不合理的。陳小姐的這個(gè)案子中，爭(zhēng)議焦點(diǎn)表面上看是“不符合保險(xiǎn)條款的救治行為，是否能夠得到理賠”，但在這一問(wèn)題下，仍然暗含著許多細(xì)分的爭(zhēng)議焦點(diǎn)，譬如保險(xiǎn)合同中對(duì)反復(fù)肺栓塞的設(shè)定是否符合醫(yī)學(xué)常理？保險(xiǎn)合同對(duì)下腔靜脈濾器植入術(shù)的條件設(shè)定是否構(gòu)成免責(zé)條款？對(duì)陳小姐實(shí)施下腔靜脈濾器植入術(shù)是否有其必要性？等等。
 

　　要想逆轉(zhuǎn)敗局，就得從上面的這一系列問(wèn)題入手陳述主張。而作為保險(xiǎn)公司一方，若想鞏固一審的“勝利果實(shí)”，肯定也必須在最具爭(zhēng)議的問(wèn)題上把握機(jī)會(huì)陳述主張。

 

　　肺栓塞疾病是致死率前三的惡疾

　　提到關(guān)于治療的爭(zhēng)議，我們得介紹一下什么是肺栓塞。肺栓塞：肺栓塞是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動(dòng)脈或其分支的病理過(guò)程，常是一種合并癥，血管阻塞后發(fā)生肺組織壞死者稱為肺梗塞。急性肺栓塞的成因有很多種，譬如靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷等，還有一個(gè)成因，就是人體內(nèi)血液狀態(tài)發(fā)生非健康反應(yīng)，血液凝固程度加重，進(jìn)入“高凝狀態(tài)”，導(dǎo)致阻塞肺動(dòng)脈或其分支。我們這個(gè)案子里頭陳小姐所產(chǎn)生的癥狀，也是因此而起。據(jù)報(bào)道，急性肺栓塞與惡性腫瘤、心肌梗死系美國(guó)死亡率排前三的疾?。òY狀），每年至少有65萬(wàn)病人死于急性肺栓塞。
 

　　為此，我在法庭上陳述主張稱：反復(fù)肺栓塞根本無(wú)法實(shí)現(xiàn)，反復(fù)肺栓塞是一種高風(fēng)險(xiǎn)性疾病，致死率極高，大海保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中約定患者必須出現(xiàn)反復(fù)肺栓塞的征兆才能實(shí)施下腔靜脈濾器植入術(shù)是不合理的，嚴(yán)重違反了《健康保險(xiǎn)管理辦法》中關(guān)于不得設(shè)置不合理或違背醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求保險(xiǎn)金支付條件的規(guī)定。
 

　　中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。同時(shí)，我在庭上還援引了該《辦法》中的另一條款，從保險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)和通行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系提出主張：保險(xiǎn)公司設(shè)置的就醫(yī)理賠標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)寬于醫(yī)院的就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，如果嚴(yán)于醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，則規(guī)定應(yīng)認(rèn)定為無(wú)效。
 

　　中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司律師也提出了抗辯：所謂反復(fù)肺栓塞應(yīng)指患者在發(fā)生一次肺栓塞，經(jīng)過(guò)治療后，再次病發(fā)的情形，而不應(yīng)理解為“同一時(shí)段反復(fù)出現(xiàn)”。因此，反復(fù)肺栓塞的設(shè)定有其合理性。合同中“反復(fù)肺栓塞”的定義，到底應(yīng)該按照哪一方說(shuō)法來(lái)？庭上無(wú)論是法官還是律師，都并非醫(yī)學(xué)專家，沒(méi)有辦法迅速的就這個(gè)問(wèn)題達(dá)成共識(shí)或分出對(duì)錯(cuò)，因此只能將該爭(zhēng)議按下不表，進(jìn)入到下一個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)上。

 

　　對(duì)方律師提出他們的主張：

　　《大海保險(xiǎn)終身重大疾病保險(xiǎn)合同》第10.1.26條對(duì)腔靜脈過(guò)濾植入術(shù)的釋義條款并沒(méi)有加重被保險(xiǎn)人的義務(wù)或削減被保險(xiǎn)人的權(quán)利，它只是對(duì)某一種手術(shù)的操作范圍進(jìn)行一種符合醫(yī)學(xué)常理的定義，以便保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人更好的去執(zhí)行對(duì)于保險(xiǎn)的約定，是釋明性條款，而非免責(zé)條款。此外，腔靜脈過(guò)濾植入術(shù)只是一種治療手段，而不是明確的疾病，沒(méi)有辦法以一個(gè)簡(jiǎn)單的手術(shù)名稱來(lái)闡述疾病的范圍，所以保險(xiǎn)公司通過(guò)設(shè)置這一個(gè)條款來(lái)進(jìn)行闡明疾病的范圍。

　　而我卻在法庭上提出了不同的觀點(diǎn)：對(duì)于免責(zé)條款的認(rèn)定，不應(yīng)僅僅局限于字面上的免責(zé)，還應(yīng)當(dāng)究其本質(zhì)。涉案的保險(xiǎn)合同條款的含義，明確指向除非達(dá)到“反復(fù)肺栓塞發(fā)作”及“抗凝治療無(wú)效”這兩個(gè)前置條件，否則不符合理賠標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免責(zé)條款。本案中，涉案保險(xiǎn)合同為格式合同，涉案條款以反復(fù)肺栓塞癥發(fā)及抗凝治療措施無(wú)效為理賠條件，明顯限制甚至剝奪了被保險(xiǎn)人選擇最優(yōu)治療方案的權(quán)力，（因此）應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司未對(duì)該條款以明顯區(qū)別于其他條款的文字形式予以標(biāo)注，也為向被保險(xiǎn)人明確闡明后果，因此該約定條款并不發(fā)生效力。

　　除此之外，對(duì)于保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款的定義，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》有著明確的規(guī)定，規(guī)定將“免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”納入免責(zé)條款的范圍之內(nèi)。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。
 

　　在本案中，《大海保險(xiǎn)終身重大疾病保險(xiǎn)合同》將腔靜脈過(guò)濾植入術(shù)的采取條件限制為“經(jīng)認(rèn)可醫(yī)院的專科醫(yī)生證明有反復(fù)肺栓塞發(fā)作及抗凝治療無(wú)效”，本質(zhì)上是限制了保險(xiǎn)公司的賠付責(zé)任，即“只要保險(xiǎn)人采取該手術(shù)時(shí)的情形不符合條款的約定，保險(xiǎn)公司就可以免賠”。因此，我堅(jiān)持主張《大海保險(xiǎn)終身重大疾病保險(xiǎn)合同》第10.1.26條是非常典型的免責(zé)條款。

　　血液的戰(zhàn)爭(zhēng)重回?fù)尵痊F(xiàn)場(chǎng)

　　既然“事”起血液凝固，那么阻擊病情進(jìn)一步的惡化的重點(diǎn)，也自然在防止血液凝固上，這里便要提及所謂抗凝手段。抗凝：抗凝是指應(yīng)用物理或化學(xué)方法，除掉或抑制血液中的某些凝血因子，阻止血液凝固的治療措施。正常情況下，由于血液在一定的壓力下不停地循環(huán)，加上體內(nèi)的生理抗凝作用，血液是不會(huì)在血管內(nèi)自行凝固的。只是當(dāng)血管壁損傷、血流緩慢或淤滯、血液成分改變或生理抗凝機(jī)制改變，方會(huì)引起血液凝固，血栓形成，阻塞血流，而需采取抗凝措施。
 

　　抗凝治療措施是應(yīng)對(duì)血栓類疾病的常見(jiàn)治療措施，因此《大海保險(xiǎn)終身重大疾病保險(xiǎn)合同》規(guī)定腔靜脈過(guò)濾器植入術(shù)的實(shí)施以“抗凝治療無(wú)效”為前提。為了證明陳小姐已經(jīng)接受了抗凝措施，且措施無(wú)效，我們遞交了檢查報(bào)告單、清市出院診斷證明書(shū)、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院病程記錄、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單匯總表等證據(jù)。除了上述證據(jù)材料外，我們還遞交了一份題為《急性肺栓塞的規(guī)范化診療——英國(guó)最新指南》的醫(yī)學(xué)論文，該論文的作者系中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的鄧躍林教授。
 

　　該論文中提到一種叫D-二聚體值的數(shù)值。D二聚體值是一種反應(yīng)纖溶蛋白溶解功能的指標(biāo)，它往往能反應(yīng)人體內(nèi)血液的健康情況。根據(jù)論文記述，血漿D-二聚體（D-Dimer）是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物，低于500μg/L，可排除急性肺栓塞的診斷，意即，若D-二聚體值高于500μg/L，甚至遠(yuǎn)高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那么患者有可能甚至極度可能被確診急性肺栓塞。根據(jù)我方遞交的證據(jù)“2020-2-5清市中醫(yī)院檢測(cè)報(bào)告單”可見(jiàn)，患者陳小姐在當(dāng)時(shí)的D二聚體測(cè)定數(shù)值為＞20mg/L，換算單位即20000μg/L，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了“警報(bào)線”！即便是轉(zhuǎn)院到了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，接受下腔靜脈濾器植入術(shù)后，患者陳小姐的身體狀況仍然波動(dòng)較大，根據(jù)證據(jù)《病程記錄》的記載，在2020年2月8日，D-二聚體值甚至達(dá)到了69000μg/L，這個(gè)數(shù)值是“警報(bào)線標(biāo)準(zhǔn)”的138倍！
 

　　上述遞交的各項(xiàng)資料，還原了陳小姐接受治療、搶救時(shí)的身體狀況，透過(guò)這一份份報(bào)告，這一個(gè)個(gè)漢字，我們甚至還能感受到當(dāng)時(shí)醫(yī)方實(shí)施搶救的驚心動(dòng)魄。

　　2020年2月6日20：15，暫予以抗凝及溶栓術(shù)治療，但血栓仍然存在；

　　2020年2月7日9：00，D二聚體值1017ng/ml，楊xx主任醫(yī)師患者診斷明確,有明確手術(shù)指征,注意左下肢深靜脈血栓形成,治療期問(wèn)均可發(fā)生急性肺栓塞等嚴(yán)重危及生命安全的并發(fā)癥；

　　2020年2月7日13：32，患者陳白接受下腔靜脈濾器植入術(shù)；

　　2020年2月8日10：00，D二聚體值69000ng/ml，并繼續(xù)抗凝溶栓；

　　2020年2月9日10：00，二聚體值58424ng/ml，并繼續(xù)抗凝溶栓；

　　通過(guò)證據(jù)明顯可見(jiàn)，陳小姐在患病過(guò)程中多次接受抗凝治療措施，但抗凝措施始終未能達(dá)到明顯效果。當(dāng)然，抗凝措施無(wú)效或許未必是治療本身的問(wèn)題。我在法庭上解釋說(shuō)，通過(guò)抗凝措施來(lái)降低D二聚體值不是一蹴而就的，需要一定的時(shí)間，周期往往在數(shù)周到數(shù)月。然而在實(shí)施手術(shù)前，患者的D二聚體值已經(jīng)達(dá)到上萬(wàn)，并且有急速上升的趨勢(shì)，隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，必須采取最優(yōu)的治療措施來(lái)挽救生命，而不是消極等待抗凝措施的生效。
 

　　追問(wèn)誰(shuí)有資格提出治療方案？

　　誰(shuí)有資格為患者決定最優(yōu)的治療方案？是保險(xiǎn)公司？是保監(jiān)會(huì)？還是實(shí)施治療的醫(yī)方？保險(xiǎn)公司律師稱，保險(xiǎn)合同條款經(jīng)過(guò)保監(jiān)會(huì)嚴(yán)格篩查，符合醫(yī)學(xué)常識(shí)和醫(yī)學(xué)倫理，應(yīng)當(dāng)予以遵守和執(zhí)行，所有保險(xiǎn)產(chǎn)品的規(guī)定，都必須經(jīng)過(guò)保監(jiān)會(huì)的嚴(yán)格審查、同意，才能在市場(chǎng)上進(jìn)行發(fā)行和銷售。意即，在未達(dá)到保險(xiǎn)合同條款中所設(shè)置的觸發(fā)條件，被保險(xiǎn)人接受某些手術(shù)治療是不合理的，不應(yīng)當(dāng)予以理賠。在陳述時(shí)，保險(xiǎn)公司律師緊緊抓住了“并未被確診發(fā)生肺栓塞”這一個(gè)點(diǎn)進(jìn)行抗辯。根據(jù)本案的證據(jù)顯示，醫(yī)生只是在病歷中提及陳小姐的癥狀可能會(huì)引發(fā)肺栓塞的并發(fā)癥，但癥狀本身僅僅是限于左下肢深靜脈血栓形成，還沒(méi)有導(dǎo)致和誘發(fā)肺栓塞，更沒(méi)有達(dá)到反復(fù)肺栓塞的境況，因此，實(shí)施下腔靜脈濾器植入術(shù)并非最優(yōu)的治療方案。
 

　　庭上，審理法官也對(duì)腔靜脈濾器植入術(shù)限定的原因發(fā)問(wèn)，保險(xiǎn)公司律師稱相關(guān)問(wèn)題偏向于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，不便直接回復(fù)，但是所有的規(guī)定設(shè)置都確有其道理，不是什么疾病都可以賠付，譬如，如果患者只是得了個(gè)感冒，若因此而做了腔靜脈濾器植入術(shù)，那肯定是不會(huì)賠付的。對(duì)于保險(xiǎn)公司律師所提出的主張，我在庭上提出異議：最有資格提出治療方案的，是一直以來(lái)跟蹤、關(guān)注患者病情的醫(yī)方，而不是保險(xiǎn)公司，也不是保監(jiān)會(huì)。每一個(gè)患者的病情是存在特異性的，在任何情況下，我們都應(yīng)該充分尊重醫(yī)方在臨床治療時(shí)提出治療建議的權(quán)威性。
 

　　保監(jiān)會(huì)無(wú)法預(yù)知每一場(chǎng)疾病的情況，上海和平大廈旁律所如果我們僵化的遵守保險(xiǎn)合同中的部分條款，放棄了最能夠救命的治療方案，可能會(huì)給患者帶來(lái)不可逆的損害，甚至失去生命。因此我主張：是否有必要接受某項(xiàng)手術(shù)，應(yīng)當(dāng)以實(shí)施治療和搶救的醫(yī)生意見(jiàn)為準(zhǔn)，被保險(xiǎn)人有權(quán)利依醫(yī)生的建議實(shí)施治療措施，并獲取保險(xiǎn)理賠賠償。

　　我們?cè)跒槭裁炊?ldquo;爭(zhēng)”？

　　馬克思認(rèn)為權(quán)利不是天賦的，是歷史的，是社會(huì)的，是商品經(jīng)濟(jì)的，是隨著社會(huì)進(jìn)步而不斷發(fā)展的。他還說(shuō)，社會(huì)進(jìn)步過(guò)程中，新的權(quán)力是通過(guò)不斷的斗爭(zhēng)而爭(zhēng)取來(lái)的。而在本案中，我們爭(zhēng)取的權(quán)利的是“在患病后，選擇合理、最優(yōu)治療方案，而不因此被保險(xiǎn)拒賠的權(quán)利”。
 

　　市民投保人身保險(xiǎn)是為了能夠在出現(xiàn)疾病，必須進(jìn)行治療措施時(shí)能盡可能選擇最優(yōu)的治療方案而無(wú)經(jīng)濟(jì)方面的后顧之憂。保險(xiǎn)合同的訂立的確是自愿的、自由的，但自由若不加以限制，恐會(huì)發(fā)展成強(qiáng)者對(duì)弱者的剝削。本案中，我們看似代表著被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司發(fā)起了一場(chǎng)挑戰(zhàn)，實(shí)際上，這捍衛(wèi)的反而是保險(xiǎn)制度的合理性和正義性，是更廣大保險(xiǎn)產(chǎn)品購(gòu)買者的權(quán)利和社會(huì)公共秩序利益。感謝二審法官，能在本案中展現(xiàn)為維護(hù)公義而改判的勇氣和魄力。同樣感謝的還有保險(xiǎn)公司方律師在法庭上的專業(yè)、敬業(yè)表現(xiàn)，讓本案的爭(zhēng)辯與交鋒變得更有討論的價(jià)值。

 

　　激辯涉案條款是否為免責(zé)條款？

　　法庭上，法官發(fā)問(wèn)：《保險(xiǎn)合同》第10.1.26條“腔靜脈過(guò)濾植入術(shù)”的釋義條款是否應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免責(zé)條款？要求上訴方和被上訴方的代理律師分別發(fā)表意見(jiàn)。為什么法官會(huì)問(wèn)及這個(gè)問(wèn)題？原因在于，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》中，有明確條款規(guī)定，保險(xiǎn)公司及從業(yè)人員在業(yè)務(wù)中應(yīng)如何就免責(zé)條款進(jìn)行講解和溝通。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》 第十七條第二款：對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。
 

　　而本案中依證據(jù)來(lái)看，大海保險(xiǎn)公司明沒(méi)有在保險(xiǎn)合同中對(duì)10.1.26條進(jìn)行著重說(shuō)明，也沒(méi)有作出足以引起注意的提示。此外，中國(guó)保監(jiān)會(huì)印發(fā)的《保險(xiǎn)銷售行為可回溯管理暫行辦法》中規(guī)定了保險(xiǎn)銷售從業(yè)人員對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的說(shuō)明方式，如果銷售從業(yè)人員未能按照規(guī)定進(jìn)行說(shuō)明，保險(xiǎn)人方便有可能以此要求法庭判定涉案爭(zhēng)議條款無(wú)效。
 

　　中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)《保險(xiǎn)銷售行為可回溯管理暫行辦法》的通知第七條在實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)同步錄音錄像過(guò)程中，錄制內(nèi)容至少包含以下銷售過(guò)程關(guān)鍵環(huán)節(jié)：（二）保險(xiǎn)銷售從業(yè)人員出示投保提示書(shū)、產(chǎn)品條款和免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的書(shū)面說(shuō)明；……保險(xiǎn)銷售從業(yè)人員銷售人身保險(xiǎn)新型產(chǎn)品，應(yīng)說(shuō)明保單利益的不確定性；銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)說(shuō)明保險(xiǎn)合同觀察期的起算時(shí)間及對(duì)投保人權(quán)益的影響、合同指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、續(xù)保條件和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則等。（五）投保人簽署投保單、投保提示書(shū)、免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的書(shū)面說(shuō)明等相關(guān)文件。

　　我們的保險(xiǎn)制度為什么而存在？

　　經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的舉證質(zhì)證、法庭辯論，我與保險(xiǎn)公司的律師圍繞著幾個(gè)核心爭(zhēng)議點(diǎn)反復(fù)的進(jìn)行了拉鋸戰(zhàn)般的辯論交鋒。

　　庭審最后陳述環(huán)節(jié)，如果再累贅的重復(fù)前面陳述的觀點(diǎn)，難免有些老調(diào)重彈，讓人生厭。因此，經(jīng)過(guò)短暫的考慮，我決定另辟蹊徑，簡(jiǎn)略的講了一下相關(guān)觀點(diǎn)后，拋出了質(zhì)問(wèn)：“……人身保險(xiǎn)投保的目的，在于使得被保險(xiǎn)人在出現(xiàn)疾病時(shí)，有更好的經(jīng)濟(jì)保障去選擇、接受最優(yōu)的治療方案而無(wú)后顧之憂。而如果保險(xiǎn)條款的設(shè)置本身是不合理的，非要讓被保險(xiǎn)人經(jīng)歷完全不必要的生命風(fēng)險(xiǎn)才能獲得理賠的資格，那么投保又有什么意義呢？
 

　　我的當(dāng)事人已經(jīng)承受了重癥在身、反復(fù)治療的痛苦，我們是否還要讓她承受無(wú)法理賠、失去保險(xiǎn)金的痛苦呢？以不合理標(biāo)準(zhǔn)作為支付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)產(chǎn)品，會(huì)讓市民的健康更受保障，還是更受風(fēng)險(xiǎn)呢？我們的保險(xiǎn)制度，是要讓承受著風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)大眾變得幸福，還是更不幸呢？”

　　撤銷原判，改判理賠

　　幾周后，法院聯(lián)絡(luò)我問(wèn)能否提供二期保費(fèi)的支付憑證，這時(shí)我的心里已經(jīng)確信，這個(gè)案子翻盤了。結(jié)果不出所料，二審法院判決撤銷一審判決，我方的主張被全部支持，這個(gè)案子從一審的完全駁回，到二審的完全支持，實(shí)現(xiàn)了完完全全的逆轉(zhuǎn)。

　　關(guān)于免責(zé)條款的爭(zhēng)議

　　法院認(rèn)為：《大海保險(xiǎn)終身重大疾病保險(xiǎn)合同》第10.1.26條將對(duì)于“腔靜脈過(guò)濾器植入術(shù)”的釋義為“腔靜脈過(guò)濾植入術(shù)指經(jīng)認(rèn)可醫(yī)院的?？漆t(yī)生證明有反復(fù)肺栓塞發(fā)作及抗凝治療無(wú)效而必須接受手術(shù)植入腔靜脈過(guò)濾器”，即限定為反復(fù)肺栓塞發(fā)作及抗凝治療無(wú)效而實(shí)施該手術(shù)才可予以免賠，極大的限制了該種疾病的理賠范圍。

　　案涉保險(xiǎn)合同僅僅將上述疾病釋義條款作為普通保險(xiǎn)條款訂立于保險(xiǎn)合同之中，未突出顯示，不足以引起投保人注意，大海保險(xiǎn)公司也未就該定義的概念、內(nèi)容和法律后果對(duì)投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明。根據(jù)《民法典》第四百九十六條之規(guī)定，認(rèn)定上述釋義條款不成為保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，對(duì)上訴人不發(fā)生效力。

　　《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十六條

　　采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說(shuō)明。提供格式條款的一方未履行提示或者說(shuō)明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。

　　上海和平大廈旁律所關(guān)于實(shí)施手術(shù)的必要性

　　法院認(rèn)為：上訴人因左下肢深靜脈血栓形成而入院治療，清市中醫(yī)院亦發(fā)出《病危、病重通知》，認(rèn)為可能導(dǎo)致肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而危及生命。之后，陳白因病情危重轉(zhuǎn)入廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，該院認(rèn)為存在手術(shù)指征，上訴人因此接受了腔靜脈濾器植入術(shù)，由此可見(jiàn)，接受手術(shù)有其必要性和正當(dāng)性。